Yhdessä tietämisen episodeja. Terveydenhuollon kompleksiset työympäristöt.

Abstract

Tutkimus kohdistuu terveyskeskusten ja sairaaloiden henkilöstön yhteistyöhön. Kysyn, miten henkilöstön yhteinen tietäminen mahdollistuu kompleksisissa työympäristöissä aikana, jolloin julkisen terveydenhuollon rakenteita ja toimintakäytäntöjä muutetaan voimakkaasti. Työympäristöjä muokkaavat erilaiset taloudelliset ja poliittiset intressit. Toiselta suunnalta haastetta tuo hyvän hoidon järjestäminen potilaille.

Aineiston analyysi perustuu monivaiheiseen useiden rinnakkaisten laadullisten aineistojen luokitteluun ja tapahtuu kompleksisuusteoreettisessa viitekehyksessä. Ensimmäinen aineisto käsittää 22 kunnassa tehdyt sairaaloiden ja terveyskeskusten henkilöstön teemahaastattelut (N=23) vuodelta 2004. Toisena aineistona on valtakunnallinen kyselyaineisto vuodelta 2006 (N=239). Kolmantena aineistona on vuosina 2005–2010 käydyt keskustelut potilaiden kanssa (N=21), syvähaastattelut (N=3) ja kolmen potilaan potilaskertomukset.

Työntekijät hoitavat potilaita resurssiristiriitojen keskellä ja tulkinnallisen informaation varassa. Monenlaiset potilaat, heidän erilaiset hoidon ja tuen tarpeensa haastavat eri organisaatioissa työskentelevien ammattilaisten yhteistyöorientaatiota. Potilaiden yksilölliset tilanteet ja inhimillisen elämän odottamattomat reaktiot parhaaseenkin hoitoon ovat kompleksisuuden ydintä. Henkilöstöltä edellytetään monien yksityiskohtien hallintaa, kykyä määritellä erilaisia kokonaisuuksia ja tehdä nopeita potilasta koskevia ratkaisuja.

Kahden organisaation erilaiset järjestykset aiheuttavat katkoksia potilaiden hoitoon. Tilanteiden ja niissä liikkuvan informaation tulkinnallisuus puolestaan tuottaa lisää kompleksisia seurauksia ja ennustamattomia tilanteita potilaiden hoidossa. Parhaan mahdollisen, tieteelliseen näyttöön ja ammattietiikkaan perustuvan hoidon tehokas ja taloudellinen järjestäminen tuottaa ongelman maksajasta. Käytännössä henkilöstö asetetaan vastuuseen toimimattomista rakenteista. Tämä on ristiriidassa dialogisen yhdessä tietämisen periaatteiden kanssa. Dialoginen yhdessä tietäminen onnistuu parhaiten kollegiaalisessa toiminnassa, jossa toisen työtä arvostetaan. Dialogin edellytyksinä ovat avoimuus, luottamus, rohkeus ja halu tehdä työtä yhdessä. Luottamus kohdistetaan kollegoihin yli oman ammattiryhmän ja organisaatioiden rajojen ja epäluottamus kompleksisuuden tuottamiin epävarmuuksiin. Avoimuus tarkoittaa reviirirajoista luopumista.

Terveydenhuollon organisaatioiden ja niiden henkilöstön yhteistä työtä mahdollistavat rakenteet tarkoittavat ajallisten, erilaisia resursseja koskevien ja toiminnallisten järjestysten yhteensopivuutta. Näissä on ongelmia. Terveyskeskusten ja sairaaloiden henkilökunta neuvottelee ratkaisuja erilaisissa työn episodeissa. Terveydenhuollon kokonaisuuden ja organisaatioiden arjen työtä mahdollistavien rakenteiden neuvottelemiseen työntekijöillä ei kuitenkaan ole mahdollisuutta. Nämä päätökset tehdään muualla.

This study is about cooperation between personnel in public health centres and hospitals in Finland. The question is how it is possible to know together within complex working environments while the structures and standard operating models of health care are heavily changing all the time. The working environments are revised by different economic and political interests. On the other side are the challenges of providing good care for patients.

The research data consist of theme interviews of personnel in health centres and hospitals (N=23), a national questionnaire to health centres and hospitals (N=239), and stories of patients (N=21). Furthermore, there are deep interviews of three patients and the medical reports of three patients. The analysis, which has been divided into many parts, is based on categorizing qualitative data and realized within the complexity theoretical frame of reference.

Caring for the patient is complicated because of different paradoxical uncertainties that intrude everyday work. The personnel are caring for the patients under circumstances where disagreements of resources prevail and that rest on varying interpretive information. Many kinds of patients with various needs of care and support are challenging the professionals’ cooperative orientation. Patients’ individual cases and unexpected reactions that are a part of human life are the essence of complexity. Working within complex environments requires the ability to control multiple details, the capacity to define different kinds of unities and the capacity to make fast decisions in patient situations.

Different orders in the two organizations lead to discontinuities in patients care. Multiple situations and the interpretative information that flows between them result in more complexity and situations that are hard to predict. The target of the best possible, evidence based and ethical care that is economic and efficient raises the question about the payer. The responsibilities of the nonworking structures have been shifted to the personnel of public health organizations. That is against the principles of dialogue. Dialogical knowing together succeeds better in an open, confidential, courageous, and willing-to-work-together environment. Trust is placed in colleagues, over one’s own professional group and over the limits of organizational structures. Instead, mistrust is directed towards the uncertainties, which follow from the complex nature of health care. An open environment means giving up territorial hierarchies and power relations.

Structures that enable the health care organizations’ and their personnel’s work together mean the compatibility of e.g. temporal orders, orders concerning different kinds of resources and functional orders. There are problems with these enabling structures. The personnel of health centres and hospitals negotiate solutions to everyday situations in various episodes. However, they have no power to negotiate the structures concerning the national unity of health care and the enabling structures of the totality. These decisions are made elsewhere.