Toimijuus kuntoutuskokemusten kerronnassa ja fysioterapian kohtaamisissa

Abstract

Asiakaslähtöisen kuntoutuksen tavoite on vahvistaa ihmisen roolia toimijana omassa elämässään ja kuntoutumiseensa liittyviin tilanteisiin osallistujana. Osallistuminen ja vahva toimijuus tukevat paluuta vakavan sairastumisen jälkeen omaan elinympäristöön ja tuottavat kokemusta oman elämän hallinnasta. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kuvata ja lisätä ymmärrystä siitä, miten asiakkaan toimijuus ilmenee sairastuneiden ihmisten kuntoutuskokemuksiin liittyvässä kerronnassa ja kuntoutukseen sisältyvissä fysioterapiatilanteissa. Käytännöllinen tavoite oli tuottaa tietoa toimijuuteen vaikuttaneista tekijöistä.

Tutkimus perustuu neljään osatutkimukseen ja niitä yhdistävään yhteenvetoon, jossa osatutkimusten tuloksia tarkastellaan toimijuuden viitekehyksessä synteesinä. Toimijuuteen sisältyy tavoitteellisuutta, tulevaisuuteen suuntaavaa ennakoivuutta, itsesäätelyä ja oman toiminnan reflektiota, joita kuntoutuksella voidaan vahvistaa. Toimijuutta käsitellään erityisesti Alfred Banduran sosiokognitiivisen oppimisteorian näkökulmasta. Tutkimuksen lähestymistapa on laadullinen, ja aineistot kerättiin osana kahta tutkimus- ja kehittämishanketta. Hankkeet liittyivät aivoverenkierron häiriöihin sairastuneiden ihmisten kuntoutukseen. Hankkeiden kuntoutusinterventiot edistivät asiakkaan aktiivista oppijan roolia ja nopeaa kotiin paluuta.

Tutkimuksen metodologinen lähestymistapa on sosiaalinen konstruktionismi, jonka mukaan todellisuus, kuten kuntoutuskäytännöt tässä yhteydessä, rakentuu ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Siinä kielenkäyttö on keskeistä. Tässä tutkimuksessa käytettiin kielenkäyttöön kohdistuvia diskursiivisia menetelmiä. Asiakkaan ja ammattilaisen välisiä kohtaamisia tutkittiin videoimalla fysioterapiatilanteita. Asiakkaiden kuntoutuskokemuksia tutkittiin heitä haastattelemalla. Videoaineisto analysoitiin diskurssianalyysillä ja haastatteluaineisto käyttämällä kerronnallista analyysiä ja temaattista sisällönanalyysiä.

Osatutkimusten tulokset esitellään neljän erillisjulkaisun perusteella. Yhteenvedossa kuvataan toimijuuden ilmeneminen henkilökohtaisena ja jaettuna toimijuutena sekä tarkastellaan toimijuuteen vaikuttaneita tekijöitä osatutkimusten synteesinä. Sen perusteella asiakkaan toimijuus ilmeni arjessa selviytymisen ja oppimisen tavoitteluna, perheen rooleihin ja työhön paluun ennakointina, edistymisen arviointina, huolen ilmauksina ja identiteetin etsimisenä. Asiakkaan toimijuuteen vaikuttaneita tekijöitä olivat kuntoutuksen yhteys elämänkulkuun ja tavoitteisiin, vastavuoroinen ja dynaaminen kumppanuussuhde ammattilaisten kanssa sekä kuunteleva ja yhteistä tulkintaa rakentava kommunikaatio kuntoutustilanteissa.

Nämä osatekijät ovat fysioterapeuttien käytössä olevia ja edelleen kehittämistä edellyttäviä työvälineitä asiakkaan toimijuuden edistämiseksi ja toimijuutta rajoittavien tekijöiden purkamiseksi. Toimijuus kuntoutustavoitteena ohjaa tarkastelemaan asiakkaan kuntoutumista osana hänen yksilöllistä elämänkulkuaan ja sosiaalista selviytymistään eikä vain fyysisenä toimintakykynä. Kuntoutuksen yhteys elinympäristöön aktivoi tavoitteellisuuteen ja tulevaisuuden ennakointiin. Asiakkaan ja ammattilaisen vastavuoroinen kumppanuus vahvistaa asiakkaan itseohjautuvuutta, joka edellyttää tietoa kuntoutumisen perusteista ja mahdollisuuksista, selviytymiskeinojen oppimista sekä uskoa omaan pystyvyyteen. Perinteisestä asiantuntijalähtöisestä kuntoutuskäytännöstä on tarpeen tietoisesti edetä asiakkaan oman toiminnan reflektiota ja pystyvyyskäsityksiä vahvistavaan kumppanuuteen ja kuuntelevaan kommunikaatioon. Tulokset ovat hyödynnettävissä fysioterapeuttikoulutuksessa ja laajemminkin kuntoutusalan ammattilaisten osaamisen kehittämisessä. Toimijuuden tukeminen edellyttää tilaa ja aikaa asiakkaan odotusten, tunteiden ja kokemusten kerrontaan ja niiden yhteiseen käsittelyyn. Tutkimuksessa ilmeni kotiympäristöön liittyvien toimintakäytäntöjen ja kuntoutukseen sisältyvän kommunikaation kehittämistarpeita. Yhteenveto tuotti käytännönläheisiä esimerkkejä keinoista, joilla voidaan edistää asiakkaiden toimijan roolia, arjessa selviytymistä ja luottamusta palata omaan sosiaaliseen ympäristöön.

A goal of a client-oriented rehabilitation is to strengthen a person's role as an agent in her/his life and as a participant in rehabilitation encounters. Participation and strong personal agency enhance person’s ability to return to her/his social community and to promote the experience of coping after a serious disease. The goal of this study was to describe and to reach deeper understanding about the manifestation of human agency in rehabilitation narratives and physiotherapy encounters. The practical goal was to find out in what ways rehabilitation practices influence clients’ agency.

This study is based on four original research reports and their synthesis, which uses human agency as a frame of reference. The core features of personal agency are intentionality, forethought as forward directed planning, self-regulation and selfreflectiveness. Rehabilitation can strengthen these features. Human agency is a key concept of Alfred Bandura's social cognitive theory, which is the main theoretical approach used in this study.

This is a qualitative study and the data was collected in two research and development projects connected with rehabilitation after cerebrovascular disorders (stroke). The projects’ rehabilitation interventions enhanced client’s role as a learner and early discharge.

The methodological approach was social constructionism, according to which the reality – as in rehabilitation practices in this study – is constructed by interaction between persons. The role of language is essential. Discursive methods were used to collect data about how the language was used. Physiotherapy encounters were videotaped and clients’ experiences were collected by interviews. The observational data was analysed by discourse analysis and the interviews were analysed using narrative approach and thematic content analysis.

The results are first presented based on four original research reports and then summarized in synthesis. The manifestation of personal and shared agency and the influencing factors found in the rehabilitation narratives and physiotherapy encounters are described. Based on synthesis human agency was manifested in reaching for coping with activities of daily living or learning new strategies, planning for returning to earlier roles in a family or work, evaluating progress, expressions of worries and looking for new identity. Influencing factors to the human agency found in this study were the connection between rehabilitation and persons´ life course and goals, reciprocal and dynamic partnership between the client and the professional and communication focusing on hearing and constructing shared interpretation in the rehabilitation encounters. These elements are the tools used by the physiotherapists and tools, which still need further development to strengthen client´s agency and to remove agency restrictions.

Human agency as a goal for rehabilitation directs to perceiving rehabilitation as a part of client's individual life course and social coping and not only as physical ability. The connection between rehabilitation and persons´ life course direct for intentionality. Connection with social community enhance forward directed planning. Reciprocal partnership develops client´s self-direction, which requires knowledge about grounds and possibilities of rehabilitation, learning for coping strategies and self-efficacy. There is a need to proceed forward from traditional professional-oriented rehabilitation practice to a partnership, which enhances client´s self-reflection and to communication, which strengthens client´s self-efficacy.

These results are useful for physiotherapy education and more widely in developing communication and encounter competence among rehabilitation professionals. Enhancing human agency requires more time and space for the clients to share their expectations, feelings and experiences and for joint discussions of them. Home-based rehabilitation practices and communication in rehabilitation encounters needs more attention. Synthesis produced practical examples of the ways how to strengthen the clients' role as an agent, coping at home and self-efficacy for returning to social community after stroke.