Itsemääräämisoikeuden rajat ja rajoittaminen täysi-ikäisen potilaan somaattisessa hoidossa
Turunen, Merja (2025)
Turunen, Merja
Lapin yliopisto
2025
ISBN:978-952-337-463-8
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-337-463-8
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-337-463-8
Tiivistelmä
Voimassa oleva tahdosta riippumatonta hoitoa ja rajoittamistoimenpiteitä koskeva sääntely ei kata kaikkia somaattisessa hoidossa esiintyviä tilanteita, joissa rajoittamista potilaan tai muiden henkilöiden suojelemiseksi on tarvittu. Tämän lainopillisen tutkimuksen tavoitteena on vastata kysymykseen, millä keinoin somaattisessa hoidossa olevan täysi-ikäisen potilaan rajoittamista koskeva sääntelyaukko voitaisiin paikata. Tutkimus jakaantuu kolmeen päälukuun. Ensimmäisessä pääluvussa analysoidaan itsemääräämisoikeuden ja rajoittamissääntelyn kehitystä 1900-luvun alusta 1990-luvulle. Tässä historiakatsauksessa tutkitaan itsemääräämisoikeuden edellytysten: suostumuksen, päätöksentekokyvyn, riittävien tietojen ja vapaaehtoisuuden ilmenemistä ja kehittymistä lääkintäkäytännössä, -etiikassa ja sääntelyssä. Somaattista hoitoa koskevan sääntelyn puuttuessa rajoittamissääntelyn kehitystä analysoidaan kulloinkin voimassa olleen tartuntatauteja, mielisairauksia, päihdehuoltoa ja kehitysvammaisten erityishuoltoa koskevan sääntelyn, eduskunnan oikeusasiamiehen (EOA) ja valvontaviranomaisen ratkaisujen kautta.
Toisessa pääluvussa analysoidaan somaattisessa hoidossa olevan täysi-ikäisen potilaan itsemääräämisoikeuden rajojen ja rajoittamisedellytysten sääntelyn ja soveltamisen nykytilaa. Analysointi aloitetaan kansainvälisistä ihmisoikeussopimuksista ja niiden valvontaelinten ratkaisukäytännöstä. Perinteisesti Euroopan neuvoston ja YK:n sopimusjärjestelmien puitteissa on tietyin reunaehdoin hyväksytty potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen, tahdosta riippumaton hoito, ja henkilökohtaiseen vapauteen tai yksityisyyden suojaan kajoava rajoittamistoimenpiteiden käyttö terveydenhuollossa potilaan suojelemistarkoituksessa. YK:n vammaissopimuksen (CRPD:n) ratifioinnin ja CRPD-komitean tulkinnan myötä ihmisoikeustasolta on painetta perfektionistiseen itsemääräämisoikeusmalliin siirtymiseen, ja jopa sijaispäätöksenteosta ja kompetenssipohjaisesta suostumusopista luopumiseen. Myös vammaisiin kohdistuvasta tahdosta riippumattomasta hoidosta ja rajoittamistoimenpiteiden käytöstä tulisi luopua. CRPD:n vammaismääritelmästä johtuen vallitsevat ihmisoikeustason normi- ja tulkintaristiriidat vaikuttavat tartuntatautilakia lukuun ottamatta kaikkeen voimassa olevaan ja tulevaan rajoittamissääntelyyn.
Nykytilan analyysia jatketaan kansallisesta perusoikeussääntelystä, ja perusoikeuksien toteutumista ja rajoituksia täsmentävästä potilaslain ja terveydenhuollon erityislakien sääntelystä. Perusoikeussääntely on normihierarkisesti ylemmän asteista verrattuna lailla voimaan saatettuihin ihmisoikeussopimuksiin. Perusoikeusrajoitusten tulee kuitenkin noudattaa ihmisoikeusperiaatteita. Potilaslaki ja voimassa oleva rajoittamissääntely ilmentävät kompetenssilähtöistä suostumusoppia ja solidaristista itsemääräämisoikeusmallia. Itsemääräämisoikeuden käyttäminen edellyttää potilaalta riittävää päätöksentekokykyä. Päätöksentekokyvytöntä potilasta voidaan suojella sijaispäättäjän, hoitotahdon, kiireellisen hoidon säännöksen tai tahdosta riippumattoman hoidon keinoin. Potilaslain sääntely ei ole kaikilta osin yhteensopivaa CRPD:n kanssa.
Tahdosta riippumattomasta hoidosta säännellään mielenterveyslaissa, tartuntatautilaissa, päihdehuoltolaissa ja laissa kehitysvammaisten erityishuollosta. Yhteisymmärryksessä hoitaminen on pääsääntö myös tahdosta riippumattomassa hoidossa. Rajoittamistoimenpiteisiin voidaan turvautua vain, jos rajoittaminen on välttämätöntä potilaan tai muun henkilön hengen, terveyden tai turvallisuuden suojelemiseksi. Voimassa oleva rajoittamissääntely kohdistuu tartuntatautilakia lukuun ottamatta päätöksentekokyvyttömiin potilaisiin, eli CRPD:n vammaismääritelmän mukaisiin henkilöihin, joilla on henkinen tai älyllinen vamma. CRPD:n syrjintäkielto ja tätä koskeva tulkinta huomioiden rajoittamissääntely on siten vammaisia syrjivää ja sopimusloukkaus.
Somaattista hoitoa koskevan rajoittamissääntelyaukon osalta nykytilaa eli rajoittamisen syitä, käytettyjä rajoitustoimenpiteitä, ja varsinaisen sääntelyn puuttuessa sovellettua muuta sääntelyä, analysoidaan eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisukäytännön kautta. Rajoittamistoimenpiteiden oikeutusarvioinnissa on huomioitu rikoslain oikeuttamisperusteiden soveltuminen, ja toimenpiteiden yhteensopivuus perusoikeuksien yleisten rajoittamisedellytysten kanssa. Sisällöllisiä vaatimuksia rajoittamistoimenpiteille on haettu rajoittamissääntelyä sisältävistä terveydenhuollon erityislaeista sekä lääketieteellisesti perustellun hoidon kriteereistä. EOA on myös edellyttänyt, että terveydenhuollon organisaatiot ohjeistavat rajoittamistoimenpiteiden käytöstä somaattisessa hoidossa, kun sääntelyä ei ole. Tutkimuksessa analysoidaan sairaanhoitopiireihin kohdistettuna otantana, miten terveydenhuollon organisaatiossa pystytään sääntelemätöntä tilannetta sisäisin viranomaisohjein hallitsemaan. Tutkimusaineiston perusteella rajoittamista tehdään eri terveydenhuollon toimintayksiköissä erilaisin perustein, rajoittamisedellytyksin ja sisällöin, mikä asettaa potilaat valtakunnallisesti epäyhdenvertaiseen asemaan perus- ja ihmisoikeuksien toteutumisen turvaamisen näkökulmasta.
Kolmannessa pääluvussa analysoidaan potilaan itsemääräämisoikeuden ja rajoittamissääntelyn tulevaisuutta, de lege ferenda. Aluksi analysoidaan vuoden 2018 asiakas- ja potilaslakiluonnoksen sääntelymallia mahdollisten ongelmakohtien löytämiseksi. Lakiluonnoksen ratkaisut itsemääräämisoikeuden tukemiseksi ja rajoittamissääntelyksi eivät olleet kaikilta osin toimivia, eivätkä yhteensopivia CRPD:n kanssa. Vertailunäkökulmasta analysoidaan Skandinavian maiden potilaan itsemääräämisoikeutta ja somaattista pakkohoitoa koskevaa sääntelyä. Pakkohoidosta on sääntelyä Tanskassa ja Norjassa, jossa sääntelyn tavoitteena on turvata välttämätön terveydenhuolto potilaalle, rajoittaa pakon käyttöä ja turvata riittävät oikeusturvamekanismit. Sääntely on diagnoosineutraalia ja toimenpiteet intensiteetiltään lievempiä Suomeen verrattuna.
Tutkimuksen johtopäätöksinä todetaan, että perus- ja ihmisoikeusnäkökulmasta somaattista hoitoa koskevalle rajoittamissääntelylle on tarve. Ihmisoikeussääntelystä aiheutuu painetta solidaristisesta perfektionistiseen itsemääräämisoikeusmalliin siirtymiseen, ja jopa sijaispäätöksenteosta ja kompetenssilähtöisestä suostumusopista luopumiseen. Potilaslaki ei teknisesti vaatisi suuriakaan muutoksia ollakseen CRPD-yhteensopiva, mutta muutos käytännön toimintaan olisi huomattava, ja johtaisi ristiriitaan biolääketiedesopimuksen (BLTS) kanssa. Rajoittamissääntelyn osalta ihmisoikeustason normi- ja tulkintaristiriidan kanssa ollaan tilanteessa, jossa CRPD:n tulkintalinjan soveltaminen johtaa Euroopan ihmisoikeussopimuksen (EIS:n) ja BLTS:n loukkaukseen ja päinvastoin. Rajoittamissääntelylle voidaan kuitenkin tutkimuksen perusteella määritellä niin EIS:n ja BLTS:n kuin CRPD:nkin kanssa yhteensopivia tavoitteita ja rajauksia. Normi- ja tulkintaristiriitojen vuoksi laaditaan kaksi rajoittamisääntelymallia: EIS ja BLTS -yhteensopiva päätöksentekokykyyn perustuva malli, ja syrjintäneutraaliuteen pyrkivä CRPD-yhteensopiva malli. Lisäksi tarkastellaan, millaiseen tilanteeseen CRPD-komitean suosittama rajoittamissääntelyn purkaminen johtaisi.
Toisessa pääluvussa analysoidaan somaattisessa hoidossa olevan täysi-ikäisen potilaan itsemääräämisoikeuden rajojen ja rajoittamisedellytysten sääntelyn ja soveltamisen nykytilaa. Analysointi aloitetaan kansainvälisistä ihmisoikeussopimuksista ja niiden valvontaelinten ratkaisukäytännöstä. Perinteisesti Euroopan neuvoston ja YK:n sopimusjärjestelmien puitteissa on tietyin reunaehdoin hyväksytty potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen, tahdosta riippumaton hoito, ja henkilökohtaiseen vapauteen tai yksityisyyden suojaan kajoava rajoittamistoimenpiteiden käyttö terveydenhuollossa potilaan suojelemistarkoituksessa. YK:n vammaissopimuksen (CRPD:n) ratifioinnin ja CRPD-komitean tulkinnan myötä ihmisoikeustasolta on painetta perfektionistiseen itsemääräämisoikeusmalliin siirtymiseen, ja jopa sijaispäätöksenteosta ja kompetenssipohjaisesta suostumusopista luopumiseen. Myös vammaisiin kohdistuvasta tahdosta riippumattomasta hoidosta ja rajoittamistoimenpiteiden käytöstä tulisi luopua. CRPD:n vammaismääritelmästä johtuen vallitsevat ihmisoikeustason normi- ja tulkintaristiriidat vaikuttavat tartuntatautilakia lukuun ottamatta kaikkeen voimassa olevaan ja tulevaan rajoittamissääntelyyn.
Nykytilan analyysia jatketaan kansallisesta perusoikeussääntelystä, ja perusoikeuksien toteutumista ja rajoituksia täsmentävästä potilaslain ja terveydenhuollon erityislakien sääntelystä. Perusoikeussääntely on normihierarkisesti ylemmän asteista verrattuna lailla voimaan saatettuihin ihmisoikeussopimuksiin. Perusoikeusrajoitusten tulee kuitenkin noudattaa ihmisoikeusperiaatteita. Potilaslaki ja voimassa oleva rajoittamissääntely ilmentävät kompetenssilähtöistä suostumusoppia ja solidaristista itsemääräämisoikeusmallia. Itsemääräämisoikeuden käyttäminen edellyttää potilaalta riittävää päätöksentekokykyä. Päätöksentekokyvytöntä potilasta voidaan suojella sijaispäättäjän, hoitotahdon, kiireellisen hoidon säännöksen tai tahdosta riippumattoman hoidon keinoin. Potilaslain sääntely ei ole kaikilta osin yhteensopivaa CRPD:n kanssa.
Tahdosta riippumattomasta hoidosta säännellään mielenterveyslaissa, tartuntatautilaissa, päihdehuoltolaissa ja laissa kehitysvammaisten erityishuollosta. Yhteisymmärryksessä hoitaminen on pääsääntö myös tahdosta riippumattomassa hoidossa. Rajoittamistoimenpiteisiin voidaan turvautua vain, jos rajoittaminen on välttämätöntä potilaan tai muun henkilön hengen, terveyden tai turvallisuuden suojelemiseksi. Voimassa oleva rajoittamissääntely kohdistuu tartuntatautilakia lukuun ottamatta päätöksentekokyvyttömiin potilaisiin, eli CRPD:n vammaismääritelmän mukaisiin henkilöihin, joilla on henkinen tai älyllinen vamma. CRPD:n syrjintäkielto ja tätä koskeva tulkinta huomioiden rajoittamissääntely on siten vammaisia syrjivää ja sopimusloukkaus.
Somaattista hoitoa koskevan rajoittamissääntelyaukon osalta nykytilaa eli rajoittamisen syitä, käytettyjä rajoitustoimenpiteitä, ja varsinaisen sääntelyn puuttuessa sovellettua muuta sääntelyä, analysoidaan eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisukäytännön kautta. Rajoittamistoimenpiteiden oikeutusarvioinnissa on huomioitu rikoslain oikeuttamisperusteiden soveltuminen, ja toimenpiteiden yhteensopivuus perusoikeuksien yleisten rajoittamisedellytysten kanssa. Sisällöllisiä vaatimuksia rajoittamistoimenpiteille on haettu rajoittamissääntelyä sisältävistä terveydenhuollon erityislaeista sekä lääketieteellisesti perustellun hoidon kriteereistä. EOA on myös edellyttänyt, että terveydenhuollon organisaatiot ohjeistavat rajoittamistoimenpiteiden käytöstä somaattisessa hoidossa, kun sääntelyä ei ole. Tutkimuksessa analysoidaan sairaanhoitopiireihin kohdistettuna otantana, miten terveydenhuollon organisaatiossa pystytään sääntelemätöntä tilannetta sisäisin viranomaisohjein hallitsemaan. Tutkimusaineiston perusteella rajoittamista tehdään eri terveydenhuollon toimintayksiköissä erilaisin perustein, rajoittamisedellytyksin ja sisällöin, mikä asettaa potilaat valtakunnallisesti epäyhdenvertaiseen asemaan perus- ja ihmisoikeuksien toteutumisen turvaamisen näkökulmasta.
Kolmannessa pääluvussa analysoidaan potilaan itsemääräämisoikeuden ja rajoittamissääntelyn tulevaisuutta, de lege ferenda. Aluksi analysoidaan vuoden 2018 asiakas- ja potilaslakiluonnoksen sääntelymallia mahdollisten ongelmakohtien löytämiseksi. Lakiluonnoksen ratkaisut itsemääräämisoikeuden tukemiseksi ja rajoittamissääntelyksi eivät olleet kaikilta osin toimivia, eivätkä yhteensopivia CRPD:n kanssa. Vertailunäkökulmasta analysoidaan Skandinavian maiden potilaan itsemääräämisoikeutta ja somaattista pakkohoitoa koskevaa sääntelyä. Pakkohoidosta on sääntelyä Tanskassa ja Norjassa, jossa sääntelyn tavoitteena on turvata välttämätön terveydenhuolto potilaalle, rajoittaa pakon käyttöä ja turvata riittävät oikeusturvamekanismit. Sääntely on diagnoosineutraalia ja toimenpiteet intensiteetiltään lievempiä Suomeen verrattuna.
Tutkimuksen johtopäätöksinä todetaan, että perus- ja ihmisoikeusnäkökulmasta somaattista hoitoa koskevalle rajoittamissääntelylle on tarve. Ihmisoikeussääntelystä aiheutuu painetta solidaristisesta perfektionistiseen itsemääräämisoikeusmalliin siirtymiseen, ja jopa sijaispäätöksenteosta ja kompetenssilähtöisestä suostumusopista luopumiseen. Potilaslaki ei teknisesti vaatisi suuriakaan muutoksia ollakseen CRPD-yhteensopiva, mutta muutos käytännön toimintaan olisi huomattava, ja johtaisi ristiriitaan biolääketiedesopimuksen (BLTS) kanssa. Rajoittamissääntelyn osalta ihmisoikeustason normi- ja tulkintaristiriidan kanssa ollaan tilanteessa, jossa CRPD:n tulkintalinjan soveltaminen johtaa Euroopan ihmisoikeussopimuksen (EIS:n) ja BLTS:n loukkaukseen ja päinvastoin. Rajoittamissääntelylle voidaan kuitenkin tutkimuksen perusteella määritellä niin EIS:n ja BLTS:n kuin CRPD:nkin kanssa yhteensopivia tavoitteita ja rajauksia. Normi- ja tulkintaristiriitojen vuoksi laaditaan kaksi rajoittamisääntelymallia: EIS ja BLTS -yhteensopiva päätöksentekokykyyn perustuva malli, ja syrjintäneutraaliuteen pyrkivä CRPD-yhteensopiva malli. Lisäksi tarkastellaan, millaiseen tilanteeseen CRPD-komitean suosittama rajoittamissääntelyn purkaminen johtaisi.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [396]