Yksityistapaturmavakuutuksen yleisimmät korvausriidat korkeimman oikeuden ja vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä

Abstract

Tutkielmassani käsittelen yksityistapaturmavakuutukseen liittyviä yleisimpiä korvausriitoja. Tapaturmien määrä on viimeisen 20 vuoden aikana kaksinkertaistunut ja vapaa-aikana sattuvien tapaturmien osuus on kaikista tapaturmista noin kolme neljäsosaa. Yksityinen tapaturmavakuutus onkin nykyään entistä tärkeämpi taloudellinen suojakeino. Samalla kun yksityistapaturmavakuutuksen rooli on noussut entistä tärkeämmäksi, myös sitä koskevat riidat vakuutuksenantajan ja vakuutuksenottajan välillä ovat kasvaneet. Vahinkotapahtuman satuttua yleisin riitaa aiheuttava seikka on tapaturman korvattavuus.

Useimmin korvausriidan aiheuttaa tapaturma-käsitteen määritelmän täyttymättä jääminen, mikä johtaa suoraan joko korvauksen osittaiseen rajoittamiseen tai koko korvauksen epäämiseen. Tapaturma määritellään vakuutuksenottajan tahtomatta tapahtuvaksi odottamattomaksi tapahtumaksi, joka on äkillinen ja ulkoinen sekä aiheuttaa ruumiinvamman. Tällöin yhdenkin ominaisuuden puuttuessa voidaan katsoa ettei kyse oli yksityistapaturmavakuutuksen tarkoittamasta vahinkotapahtumasta, eli tapaturmasta, eikä näin ollen korvausta ole suoritettava ainakaan täysimääräisenä.

Korkeimman oikeuden ja vakuutuslautakunnan ratkaisulinjat ovat olleet hyvin yhtenevät yksityistapaturmavakuutuksiin liittyvien korvausriitojen osalta. Jos tapaturman määritelmä on joiltain osin jäänyt täyttymättä, ei vakuutuskorvausta ole tullut suorittaa. Jos taas vahinkotapahtuma on katsottu tapaturmaksi, on korvaus tullut suorittaa. Tilanteissa, joissa vahingon laajuuteen on ollut vaikuttamassa tapaturman lisäksi jokin sisäinen seikka, on vakuutuskorvaus tullut suorittaa niiltä osin kun vahinko on aiheutunut itse tapaturmasta.